口服华法林如何监测？INR 持续性如何处理？看这一篇就够了！

以华法林分庭抗礼的CYP K 拮抗剂（VKAs）是外科类似于预防和疗法高血压性病症的泻药剂。尽管新型吗啡抗凝泻药（NOACs）的用于正在缩减，VKAs 在老年人、肥胖、情况严重慢性肝肾动态持续性或心脏瓣膜病病症以及近十年用于 VKAs 且无不良事件的病症中所仍是首选泻药剂。

1 VKAs 是如何无论如何的？

VKAs 抑制起着CYP K 环氧化物激酶 C1（VKORC1），从而抑制起着CYP K 的再反转。CYP K 为肝细胞中所CYP K 特异性蛋白——凋亡遗传物质 II、VII、IX 和 X γ-羧化所必只需，不能交合活化的血小板使得CYP K 特异性凋亡遗传物质动态损害。

CYP K 反转和 VKAs 的抗凝起着：FII、FVII、FIX 和 FX 在其甘氨酸残基通过 γ-谷氨酰羧化将还原的CYP K 转化为CYP K 环氧化物后，获得完全的促凝活性。CYP K 环氧化物通过CYP K 环氧化物激酶再反转，使其可重复用于。VKAs 抑制起着CYP K 环氧化物激酶，阻碍上述方法

相片举例来说：作者缺少

鉴于胰脏小分子凋亡酶原的钫长多达 60 h，启动 VKA 疗法后非常少 5 天方能多达致稳定的抗凝状态。

2 VKAs 服泻药如何出现持续性？

病症对 VKAs 的质子化具有总体变异性，有所不同血管注射、遗传、饮食、共同服泻药、合并症、胰脏小分子控制能力，也不太可能有所不同肠道中所的微生物组成。

VKAs 疗法期间的抗凝风力与病变或高血压并发症众所周知，密切出现持续性 VKAs 的抗凝起着至关重要。

凋亡酶原时间（PT）对 4 种CYP K 特异性促凋亡遗传物质中所的 3 种（FII、FVII 和 FX）缩减有质子化，因此 PT 是基准 VKAs 抗凝现像的主要指标。

国际间准则化比值（INR）=（病症的 PT/准则 PT）ISI 注：ISI 反映了与世界卫生组织的主要国际间参考资料制剂远比，集合促凋亡酶原激酶对CYP K 特异性凋亡遗传物质缩减的质子化性，质子化性越超强，ISI 值越偏高。服用 VKAs 期间将 INR 控制在 2～3 时，大病变和症状性高血压肺部组合成交局的发生率最偏高，这一目的适用于大多数适应证，包括病死中所和血管高血压肺部的预防；

机械二尖瓣、机械主动脉瓣共同其他危险性因素等病症只需要更大的抗凝血管注射，可根据高血压形成危险性将 INR 目的设置为 2.5～4。

3 VKAs 服泻药时 INR 持续性如何处理事件？

与未不感兴趣抗凝疗法的人群远比，即使 INR 正处于疗法之内，病变危险性早就缩减。当 INR 增大至 4.5 以上，病变危险性呈指数级缩减。

01. 非病变/轻度病变病症

VKAs 对CYP K 代谢途径的抑制起着本质上是都将。停止摄入 VKAs，综合泻药剂的钫、胰脏小分子凋亡遗传物质的控制能力以及病症的CYP K 摄入和战略物资，抗凝起着逐渐西移动。

对于 INR ≤ 5 的无症状病症，停用 VKAs 即可在 24～48 足足内将 INR 升至疗法之内，但对于年岁小得多、心衰、乳癌、VKAs 保有血管注射较偏高或长效 VKAs 的病症，不太可能只需更长时间。

在 INR> 5 的病症中所，必要CYP K₁ 能使 INR 下降更快。根据外科情况，CYP K₁ 可以吗啡、肌注或血管给泻药：

吗啡CYP K₁ 6 足足开始起效，24 足足内 INR 不会完全恢复。为避免 INR 可能会修正，建议CYP K₁ 的血管注射为 1～2.5 mg，较大不少于 5 mg。

与吗啡给泻药远比，CYP K₁ 血管给泻药使 INR 的等待时间缩短近 4 足足，但 24 足足后的 INR 水平十分相似。

INR 少于疗法之内的非病变病症的 VKA 逆转策略性

02. 重度病变/不感兴趣住院治疗手术的病症

VKAs 相关大病变的年发生率近为 1%～3%，病死率近为 11%。因此，有效率的病变管理制度对不感兴趣 VKAs 的病症至关重要。

一项随机外科试验归功于凋亡酶原组合成物浓缩物（PCC）与蜜糖再生血清远比在 1 h 内使凋亡和平友好的优效性（55% vs. 10%；P

PCC 共同CYP K 在 6 h 内保有和平友好凋亡中所所起的起着已指明，由于前者快速止血的精准度，国际间手册推荐用于 PCC 而非蜜糖再生血清。

蜜糖融解血清和四遗传物质 PCC 的远比较

为了完全纠正 VKA 的抗凝起着，所有手册均建议基于康复时的 INR 得不到 PCC（≥ 20 IU/kg 遗传物质 IX 当量）共同非常少 5 mg CYP K，以迅速多达致 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的凋亡动态。

根据康复时的 INR 修正的 PCC 血管注射

* 血管注射基于体重（≤ 100 kg），对于体重少于 100 kg 的病症，不应少于该较大单次给泻药血管注射；kg（bw），公斤体重 在不能床旁 INR 出现持续性的情况下，等待康复 INR 的检查交果将所致失血和凋亡遗传物质可用缩减。

因此，一些深入研究远比较了固定血管注射 PCC 和根据康复 INR 微调血管注射 PCC 的（使 INR 升至 1.5 以下），发现 25 IU/kg PCC 血管推注给泻药可有效率实现 INR ≤ 1.5。

为了提高效率，有手册建议在诊断出情况严重病变后立即得不到单次概率血管注射 25 IU/kg PCC + 10 mg CYP K。才会在减压后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价纠正疗法的并顺利进行必要的微调。

情况严重病变或住院治疗手术前纠正 VKA 抗凝起着的策略性

4 小 交

尽管新型吗啡抗凝剂时代已来临，VKAs 仍然是全球之内内最类似于的抗高血压泻药剂。密切出现持续性抗凝风力和 VKAs 逆转的管理制度策略性将提高疗法的安全性。

应根据 INR 和病变情况选择逆转 VKAs 现像的拟议：少于 INR 疗法之内的无症状或轻度病症不太可能大部分只需停用 VKAs；于其情况严重病变病症只需要通过减压四遗传物质 PCC 快速纠正凋亡失调。

参考资料文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴